レセプトの返戻される
原因と対処法

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接骨院が毎月提出しているレセプト。レセプトの返戻がかさばると、対応コストが増えるだけでなく、療養費の振り込みが遅れ、院のキャッシュフローに影響を与えることも。 そこでここでは、レセプトの返戻とは何なのか、その概要と審査支払機関から返戻されてしまう理由について紹介します。

レセプトの返戻とは

返戻とは、接骨院などの診療機関が各保険者に提出したレセプトが、資料の不備などにより、差し戻されること。 レセプトの提出先は、 協会けんぽ（全国健康保険協会）や、市区町村・組合の国民健康保険をはじめとする各保険者です。

保険者ごとにレセプト審査のタイミングは「事前審査」と「事後審査」の2種類。事前審査では、レセプト到着後まず入金処理が行われ、入金後に審査。返戻となった場合はその額を返金します。 一方、「事後審査」では、到着したレセプトをまず審査。審査を通ったレセプトについてのみ、入金されます。
いずれにしても各保険者では、書類（レセプト）に不備がないかや、施術行為が適性であるかなどを審査。 返戻となったレセプトについては、指摘された箇所を修正し、再度提出します。

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その選び方とは

返戻になる主な原因とは？

書類上のミス

どうしてもなくならないのは、事務手続き上の誤りです。 受診者が扶養家族で署名が被保険者名ではないケースや、診療報酬点数のミス、症状や病名に対して行った施術内容が一致しないなど、書類上のミスがあると返戻されます。 また3ヶ月以上の施術を行う際は、長期理由を記載することになっていますが、これがないと返戻されるため、注意が必要です。

保険証情報の齟齬

保険証の情報が間違えていたり、保険証の資格がないというケースでも、レセプトが戻されることがあります。 保険証の記号・番号の入力間違えといった単純ミスなら、修正してすぐ再請求が可能。 保険の負担割合が変わったり、国民健康保険から後期高齢者医療制度への変更など、保険自体が変わっていた場合は、正しい保険証に切り替えてもらう必要があります。

同一月に同一負傷名で
他医療機関を受診

接骨院・整骨院と他の医療機関の併給による返戻のケースもあります。 同一月に同一負傷名で接骨院の患者が整形外科に受診することによる併給は、保険の対象外となります。 両方から請求があった場合は、医科優先の原則により、接骨院の施術は自費診療の扱いになってしまうのです。併給ルールは患者が知らないことも多いので、確認や周知の徹底が求められます。

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