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接骨院で行うレセプト業務

レセプト作成の手順

レセプト請求する前に知っておくべきポイント

療養費の取扱いのための手続き・届出

柔道整復師の診療報酬は「療養費」という名目で扱われます。療養費を請求する方法は、「償還払い」「受領委任払い」の2つ。償還払いとは患者が施術料金を全額支払い、その後で健康保険業務を行っている自治体や職場に申請して負担分の払い戻しを受ける方法です。

もう1つの受領委任払いでは、患者は自身の負担分だけを支払い、柔道整復師が健康保険負担分を審査機関に請求します。償還払いは費用や手続きにかかる時間など患者の負担が大きいため、受領委任払いが主流です。受領委任払いで療養費を請求するには、前もって受領委任契約の手続きを行う必要があります。

受領委任契約を結ぶ

受領委任契約を結ぶ方法は2通りあり、1つは公共社団法人「柔道整復師会」の会員になって協定を結ぶこと。もう1つが柔道整復師団体に加入し、個別で地方厚生局・都道府県知事と契約を結ぶ方法です。受領委任契約の手続きを行わないと、療養費を受領委任払いで請求することが認められません。

算定基準について

初回に算定できるもの

初回に算定できるものは以下の通りです。

それぞれの料金の算定基準について詳しく見ていきましょう。

初検料

初検料は、患者に初めて施術した場合に算定できる料金です。2ヶ所以上の部位で同時損傷がある場合でも、算定できるのは初回の施術の1回のみになります。ただし、患者が自分の意思で施術を中止し、1ヶ月以上経過してから再度来院した場合は、同じ部位でも初検として取り扱うことが可能。また、初検で「無病」「無傷」と判断した場合でも、初検料を算定できます。

初検時相談支援料

初検時相談支援料は、初検の患者の症状に対して日常生活での注意点やスポーツ活動における禁止事項などを詳細に説明した場合に算定できる料金です。無病や無傷と判断した場合は算定できないので注意しましょう。

時間外加算・深夜加算

接骨院が表示している施術時間外で、初回施術を行ったときに算定できる料金です。通常の施術時間の前後で算定でき、原則22時~6時までの施術に対しては深夜加算が適応されます。ただし、その時間を通常の施術時間としている場合は、深夜加算は算定できません。

休日加算

休日加算は、接骨院の休日にやむを得ない事情で施術した場合に算定できる料金です。ただし、休日に往療した場合については、往療料に対して休日加算はできないので注意しましょう。

再検料

初検日から最初の後療日に、1回だけ算定できる料金です。初検後に整復や施術を行った際に、このまま後療を行う必要があるかを再検で判断するために設けられています。再検で後療の必要性ありと判断したら、忘れずに算定しましょう。

2回目以降も算定できるもの

2回目以降も算定できるものとしては、以下の料金があげられます。

それぞれの料金の算定基準について解説します。

往療料

歩行困難や絶対安静などのやむを得ない理由により、患者が接骨院まで来られず、往療した場合に算定できる料金です。接骨院から患者の家までの直線距離で料金が異なり、交通費がかかった場合は患者負担となります。ただし、患者の単なる希望による往療や定期往療、片道16km超えの往療、必要のない患者への往療については、算定の対象外です。

罨法(あんぽう)料

冷罨法や温罨法などの罨法を行った場合、規定日以内であれば罨法料を算定できます。ただし、温罨法については、骨折・不全骨折の受傷日から8日以上経過していたとしても、整復や固定を施行した初検日は罨法料の算定はできません。また、脱臼・不全脱臼・捻挫・打撲についても、受傷日から6日以上経過して整復や施療を行っても、初検日は算定できないので注意しましょう。

電療料

温罨法とあわせて電気光線器具(低周波・高周波・超音波・赤外線療法)を使用した施術を行なった場合に、算定できる料金です。電療料のみでの算定はできません。電気光線器具の使用については、柔道整復師の業務範囲内で行う必要があります。

捻挫・打撲・挫傷

初検時に捻挫や打撲、挫傷と判断した場合に算定できます。ただし、単なる肩こりや慢性腰痛など、明確な負傷原因や外傷症状がないものについては算定できません。

骨折・脱臼の取り扱い

算定基準

骨折・脱臼は、それぞれ部位によって算定基準が決められています。たとえば肋骨骨折の場合、1本単位ではなく、左側または右側で算定。手指・足趾の骨折・脱臼については1本単位で算定します。ちなみに発育性股関節脱臼については支給対象ではないので、算定できません。

その他、頭蓋骨骨折・脊椎骨折・胸骨骨折・膝蓋骨骨折・単純ならざる骨折については、原則として算定不可となっています。ただし、医師から後療を依頼された場合については、算定できます。その場合、レセプトの摘要欄に後療を依頼した医師名、または医療機関名の記載が必要です。

金属副子等加算

骨折・不全骨折・脱臼の固定を行う際、固定材料(金属副子・合成樹脂副子・副木・厚紙副子)を使用した場合、整復料・固定料・後療法の加算として金属副子等加算を算定できます。また、経過中に固定材料の交換が必要になった場合、2回まで後療料に加算することが可能。その場合は、交換日をレセプトの摘要欄およびカルテに記載します。

施術情報提供料

柔道整復師による骨折・不全骨折・脱臼等の施術を受けた患者で、保険医療機関で診察が必要と認められる場合、柔道整復師の紹介に基づいて実際に保険医療機関を受診した際に算定できる料金です。施術情報提供料を算定するには以下の条件を満たしている必要があります。

ただし、紹介先の医療機関で捻挫・打撲・挫傷と診断された場合は、施術情報提供料の算定は原則できません。そのため、紹介先の医療機関の診断を必ず確認するようにしましょう。

柔道整復運動後療料

柔道整復運動後療料は、骨折・不全骨折・脱臼に対して運動機能の回復を目的とした後療法を1回20分程度実施した場合に、算定できます。負傷日から16日間以降で週に1回程度、月に最大5回まで算定可能。ただし、柔道整復師運動後療として認められていないストレッチを行なった場合は、算定できません。

その他、負傷日が月の16日以降になっている場合は、その月に算定できないとされているので注意しましょう。柔道整復運動後療料を算定する場合は算定日をカルテに記載し、請求時にはレセプトの摘要欄にも記載が必要です。

その他

その他、算定基準として注意したいのが「負傷した部位が近接している」「施術部位が3部位以上」のケースです。

負傷した部位が近接している場合、負傷した部位をすべて算定対象にできないことがあります。算定方法の詳細については、厚生労働省の各地方厚生局の公式サイト上にある「柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任に関する申し出」などの関連ページに記載されているため、ご確認ください。

施術部位が3部位以上の場合、4部位目以降は算定の対象外になります。また、3部位目すべての傷病(骨折・脱臼・捻挫・挫傷・打撲)については、後療料などの6割に相当する料金での算定が必要です。算定過程で1円未満の端数が生じた場合は、小数点以下1桁を四捨五入します。

レセプトの注意事項

長期理由の記載

捻挫・打撲・挫傷の施術は通常3ヶ月以内に終わることが多いため、初検日から3ヶ月を超える場合は長期の施術理由を提示しないといけません。レセプトの摘要欄に長期理由を記載する、もしくは長期施術継続理由書の添付が必要になります。

同意医師の記載が必要

接骨院は受領委任取り扱いにできる症状が決められており、骨折・不全骨折・脱臼の施術は1回の応急処置のみ受領委任として取り扱いができます。2回目以降の施術については、医師の同意が必要です。医師の同意を得て施術を行った場合は、医師の同意を得た日付をカルテに記載し、さらに請求時にはレセプトの摘要欄にもその旨を記載する必要があります。

返戻されるケースもある

レセプトに不備があった場合、保険者もしくはレセプト業務の所属団体から返戻されます。健康保険の請求は審査が厳しいので、レセプトを入力する際は注意しましょう。特に健康保険証の保険者番号・記号・番号・氏名・生年月日などは間違えやすいので、請求前にしっかりと確認する必要があります。

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