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レセプトチェック

レセプト業務における重要な作業のひとつに「レセプトチェック(レセプト点検)」があります。

このページでは、レセプトチェックにおける基礎知識やレセプトチェックに失敗しないためのコツ、レセプトチェックのソフトの活用法をお伝えしていきます。

レセプトチェック(レセプト点検)とは

レセプトを作成したとき、作成されたレセプトに入力ミスや不備がないかをチェックする点検業務です。レセプトの内容が正しくないと査定や差戻しなどが発生するため、レセプト業務の中でも最も重要な作業と言えます。

接骨院の信用性や収入に影響が起きてしまわないためにも、レセプトの内容をしっかりと理解している人が行わなくてはなりません。また、最終的には医師が確認しなくてはならないため、自院と医師との連携も重要です。

ただ、最近では機械化が進み、チェックソフトでレセプト点検ができるようになりました。

また、これまではレセコンにチェックソフトを導入するのが一般的でしたが、レセプトチェック機能が含まれたワンストップ対応型のレセコンも登場しており、後からツールを導入しなくても利用できるようになっています。

レセプトチェック(レセプト点検)のコツ

詳細にチェックすべき項目の把握

レセプトチェックでは、査定や返戻の対象となりやすい部分を確実に点検することが重要です。「何となく全体をチェック」ではなく、以下のようなリストを作っておき、漏れなくチェックするようにします。

確認を徹底する

事務は実際の診療を担当していないため、病名と診療内容に違いがあっても、実態を把握することはできません。レセプトの整合性が取れていないことが判明したら、施術者への確認が必要です。修正が必要であればデータを修正し、修正後も再確認します。

何度も確認を取るのは気が引けてしまうかもしれませんが、収益に関わる重要なポイントなので、修正後も確認を怠らないようにしましょう。

レセプト審査の傾向を把握する

保険財政の悪化や不正請求の増加の影響から、レセプト審査は年々厳しくなっています。とは言え、審査員によって査定基準に若干の違いがあるのも事実です。このように、査定基準は明確ではないことを把握した上で、毎月の審査傾向を押さえ、点検ポイントをナレッジし、チェック要素に取り入れていくのも効果的です。

機械化が進むチェック業務

レセプトチェックは、ツールを使わずに行うとかなり人手と時間がかかります。現在ではレセプトファイルの電子化が進み、レセプト作成自体はコンピューターで行えるものの、チェックはいまだに人の目で行っているクリニックが多い現状です。

しかし、レセプトの受け取り側である社会保険診療報酬支払基金は、現在AIを使ったチェックに舵を切っています。

チェックの9割の機械化を目指してすでに新しいシステムを稼働させており、今後はコンピューターチェックが主流となり目視チェックは10%ほどになると想定されています。

このような基金側の動きに対して、返戻・査定を避けるために接骨院側も備えなくてはなりません。省力化も含め、基金側の機会化を機にレセプトをチェックするシステムの導入を検討してみるのはいかがでしょうか。

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レセプトチェックソフトを活用する

ここからは、レセプトチェック機能で出来ることやチェック機能の活用によって得られるメリットについて詳しく解説していきます。

レセプトチェック機能でできること

様式上の不備チェック

保険番号や診察日数のカウントなど、レセプトとしての基本的な様式やルールに不備がないかをチェックできます。保険番号が分からないものは「月遅れ」にして当月の請求対象から外すことができます。診察日数がカウントされていない場合は、「再診料・実日数にカウントしない」など、コメントを入力してエラーが出ないように処理できます。

診療行為や検査等に対応した病名があるかのチェック

検査や画像診断、処方した薬剤などに対応した病名が記載されているかのチェックをできます。病名の記載漏れは査定になりやすく、取りこぼしが生じる可能性が高い項目です。レセプトチェックで最も時間を費やす項目でもあるため、これを自動でチェックできると業務効率が大幅に向上します。

カスタム条件に応じた算定可否のチェック

レセコンに搭載されているレセプトチェック機能のスペックにもよりますが、病名があるのにそれに沿った算定項目が記載されていない場合、エラーとしてカスタム設定をするようチェックできる機能があります。クリニックごとに設定内容が異なるため別途作業が必要ですが、使いこなせると便利な機能です。

チェック機能の活用で得られるメリット

業務の平準化

レセプトチェックソフトを利用すると、スタッフの力量に頼らずともレセプトチェックを平準化できるようになります。月初めにレセプトを一気にチェックするところでは、その時期に業務負荷が増加しますが、チェック機能を活用すれば半月に一度の「仮レセ」や月半ばのチェックができるようになります。結果として効率よくレセプトチェックが進み、業務の偏りを無くすことができます。

例えば、毎週レセプトチェック機能を通してエラーリストを出力し、月末までにエラー処理を行うような運用が可能です。

品質の向上

データの誤入力や病名のチェック漏れなど、人為的なミスを削減し、レセプトの品質が向上します。また、エラーリストをもとに作業をすれば医療事務にスキルが必要なくなるため、スタッフの技量に頼らず定量的にレセプトチェックができるようになります。

業務効率の改善

レセプトチェック機能のエラーリストを活用すれば、紙への出力から全件チェックまでの手間や時間を大幅に削減することができます。業務負担の少ない曜日や時間帯で数回に分けて行えば、業務負荷の偏る日を減らすことも可能です。

ただし、レセプトチェック機能に条件を登録していないとエラーとして判断され、エラーリストのチェック作業が増えてしまいます。条件登録など、チェックマスタを更新する手間は必要です。

レセプトチェックツールを活用する流れ

使用する機能の範囲を設定

使用するチェック機能の範囲を設定しておくと、ある条件を満たさないレセプトはエラーリストに仕分けることができるようになります。条件設定はクリニックや治療院によって異なるため、必要ない場合は使用しない手もありますが、レセプトチェック機能の効果を高められます。

運用開始まで

まず、レセプトチェック機能を利用して仮レセを実施する方針を自院で決め、レセプトチェック機能の基本的な使い方や操作方法を把握します。レセプト業者の協力も仰ぎながら、操作方法やエラーリストのつぶし方を覚えましょう。多くのレセプト業者が、導入時に無料もしくはわずかな料金でレクチャーを行っています。

運用開始後

細かな追加設定や操作の仕方を忘れた場合など、個別の質問はヘルプデスクやサポートセンターなどへ連絡すれば、サポートを受けられるところがほとんどです。

エラーリストに不要な項目が出る、予期せぬ査定が出たなど、トラブルや悩みに応じてチェック機能をメンテナンスすると良いでしょう。

レセプトチェックソフトを選ぶ際のポイント

査定・返戻結果は確認しやすいか

レセプトチェックは、スピーディーに効率よく進めることが大切です。査定・返戻結果を確認しやすいものを選ぶようにしましょう。ソフトだけでレセプトチェックを行うとスタッフのスキルが伸びない課題はありますが、チェックソフトによっては査定や返戻の分析も可能です。

使い方次第では、レセプトごとに振り返りを行い、スタッフのスキル向上やナレッジにもつながります。

必要な機能を選定できるか

レセプトチェックソフトを選ぶ際、必要な機能が備わっているかを確認しましょう。中規模・大規模な接骨院であればDPCレセプト機能が必要ですが、個人で経営する小さな接骨院の場合は必要ありません。

必要な機能だけを選び、コスト面に配慮できるソフトがあると、導入のハードルも低くなり安心してはじめられます。

サポート体制は充実しているか

せっかくコストをかけてレセプトチェックソフトを導入しても、操作や設定が分からないままでは上手な活用ができません。また、導入後に思わぬトラブルが起こる可能性もあります。レセプトチェックソフトを選ぶ際には、導入時のレクチャーや導入後のサポート体制が充実したものを選ぶようにしましょう。

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